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基本情報	■お名前 ■ふりがな ■E-mail 全て半角で、絶対間違えないように! ■TEL ■FAX ■引越予定日 ■引越予算 ■家族構成単身 2人 3人 4人 5人 6人 ■訪問による見積もり希望する希望しない ■訪問を希望する場合の日時
現住所について	■現住所都道府県 ■現住所の住居区分一戸建てマンションアパート公団コーポ社宅寮 ■ 階建て階部分 ■現住所のエレベータ有り無し ■現住所の間取り１R １K １DK ２K ２DK ２LDK ３DK ３LDK ４DK ４LDK ４LDK以上 ■現住所の道路事情玄関先まで２ｔトラックまでは入ると思う玄関先まで４ｔトラックまでは入ると思う玄関から約10ｍ以上の手運搬が必要と思う玄関から約50ｍ以上の手運搬が必要と思う良くわからない
新住所について	■新住所（分かる範囲で）都道府県 ■新住所の住居区分一戸建てマンションアパート公団コーポ社宅寮 ■ 階建て階部分 ■新住所のエレベータ有り無し ■新住所の間取り１R １K １DK ２K ２DK ２LDK ３DK ３LDK ４DK ４LDK ４LDK以上 ■新住所の道路事情玄関先まで２ｔトラックまでは入ると思う玄関先まで４ｔトラックまでは入ると思う玄関から約10ｍ以上の手運搬が必要と思う玄関から約50ｍ以上の手運搬が必要と思う良くわからない

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■リビング周り
テレビ	テレビ（大）テレビ（中）テレビ（小）テレビ台	ソファー	1人掛 2人掛 3人掛ソファーベッド
ステレオ	大中小	テーブル	大中小
ローボード	大中小	サイドボード	大中小
チェスト	大中小	カーペット・ジュータン	大中小
■キッチン・バス周り
食卓テーブル	大中小	食卓イス
冷蔵庫	大中小	食器棚	大中小
電子レンジ		電子レンジ台
ガスレンジ		オープンレンジ
洗濯機		乾燥機
■寝室周り
ベッド・布団	シングルベッドセミダブルベッドダブルベッド２段ベッド布団（組）	ドレッサー	大中小
洋ダンス	大中小	和ダンス	大中小
整理ダンス	大中小	衣装ケース	大中小
■書斎周り
パソコン		机	大中小
イス		本棚	大中小
■屋外・ベランダ
マイカー		バイク
自転車		物置	大中小
■その他
ダンボール箱	大中小	植木鉢	大中小
ピアノ		エレクトーン
エアコン		エアコン工事	希望しない取り外しと取り付けを希望取り外しのみ希望取り付けのみ希望

不要品の処分を引越業者に依頼する場合やコメントがあれば記入して下さい。

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